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                上海市城镇职工基本医疗保险办法

                上海市城镇职工基本医疗保险办法

                第一章 总则

                  第一条。康暮鸵谰荩┪吮U现肮せ疽搅菩枨,根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》,制定本办法体育nba竞猜比赛。

                  第二条。ㄊ视梅段В┍景旆ㄊ视糜诒臼蟹段诘某钦蚱笠体育nba竞猜比赛、机关体育nba竞猜比赛、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
                  本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

                  第三条。ü芾聿棵牛┥虾J幸搅票O站郑ㄒ韵录虺剖幸奖>郑┦潜臼谢疽搅票O盏男姓鞴懿棵,负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作体育nba竞猜比赛。
                  市卫生、劳动保障、财政体育nba竞猜比赛、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责,协同做好基本医疗保险管理工作。
                  本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
                  上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构体育nba竞猜比赛,负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。

                第二章 登记和缴费

                  第四条。ǖ羌鞘中┯萌说ノ话凑帐幸奖>值墓娑,向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续体育nba竞猜比赛。
                  用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内体育nba竞猜比赛,向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
                  社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时,应当根据市医保局的要求进行审核,并按照规定及时将用人单位的登记体育nba竞猜比赛、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

                  第五条。ㄖ肮そ煞鸦募扑惴绞郊敖煞驯壤┰谥爸肮さ慕煞鸦救松弦荒甓仍缕骄ぷ。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的,以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
                  在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费体育nba竞猜比赛。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

                  第六条√逵齨ba竞猜比赛。ㄓ萌说ノ唤煞鸦募扑惴绞郊敖煞驯壤┯萌说ノ坏慕煞鸦镜ノ恢肮そ煞鸦。
                  用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费,并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。

                  第七条。ㄒ搅票O辗训牧兄溃┯萌说ノ唤赡傻囊搅票O辗寻凑詹普棵殴娑ǖ那懒兄体育nba竞猜比赛。

                  第八条。ㄕ鹘晒芾恚┯萌说ノ缓驮谥爸肮そ煞咽畹募扑、缴纳的程序以及征缴争议的处理,按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

                第三章 个人医疗帐户体育nba竞猜比赛、统筹基金和附加基金

                  第九条。ɑ疽搅票O栈穑┗疽搅票O栈鹩赏吵锘鸷透鋈艘搅普驶Ч钩。
                  用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外体育nba竞猜比赛,其余部分纳入统筹基金体育nba竞猜比赛。

                  第十条体育nba竞猜比赛。ǜ鋈艘搅普驶У慕ⅲ┦幸奖V行脑谟萌说ノ话炖砘疽搅票O盏羌鞘中垂娑ń赡梢搅票O辗押,应当为职工建立个人医疗帐户体育nba竞猜比赛。

                  第十一条体育nba竞猜比赛。ǜ鋈艘搅普驶У淖式鸺迫耄┰谥爸肮そ赡傻幕疽搅票O辗讶考迫氡救说母鋈艘搅普驶逵齨ba竞猜比赛。
                  用人单位缴纳的基本医疗保险费,根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户:(一)34岁以下的体育nba竞猜比赛,按上一年度本市职工年平均工资的..5%;(二)35岁至44岁的体育nba竞猜比赛,按上一年度本市职工年平均工资的l%;(三)45岁至退休的,按上一年度本市职工年平均工资的1.5%。
                  用人单位缴纳的基本医疗保险费体育nba竞猜比赛,根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户;(一)退休至74岁以下的,按上一年度本市职工年平均工资的4%体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛;(二)75岁以上的,按上一年度本市职工年平均工资的4.5%体育nba竞猜比赛。

                  第十二条。ǜ鋈艘搅普驶ё式鸬耐V辜迫耄┲肮びΦ苯赡啥唇赡苫疽搅票O辗鸦蛘咧卸舷硎芑狙媳O沾龅,停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

                  第十三条(个人医疗帐户资金的使用和计息)个人医疗帐户资金归个人所有体育nba竞猜比赛,可跨年度结转使用和依法继承体育nba竞猜比赛。
                  个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
                  个人医疗帐户年末资金体育nba竞猜比赛,按照有关规定计息,并计入个人医疗帐户。

                  第十四条。ǜ鋈艘搅普驶ё式鸬牟檠┲肮た梢圆檠救烁鋈艘搅普驶е凶式鸬募迫牒椭С銮榭,市医保局体育nba竞猜比赛、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

                  第十五条。ǜ郊踊穑┯萌说ノ唤赡傻牡胤礁郊右搅票O辗,全部纳入地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)。

                第四章 职工就医和医疗服务的提供

                  第十六条体育nba竞猜比赛。ǘǖ阋搅苹购投ǖ懔闶垡┑甑亩ㄒ澹┍景旆ㄋ频亩ǖ阋搅苹,是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后,准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构体育nba竞猜比赛。
                  本办法所称的定点零售药店,是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后体育nba竞猜比赛,准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业体育nba竞猜比赛。

                  第十七条。ǘǖ阋搅苹购投ǖ懔闶垡┑甑姆褚螅┒ǖ阋搅苹、定点零售药店应当为职工提供服务体育nba竞猜比赛,并根据基本医疗保险诊疗项目体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

                  第十八条√逵齨ba竞猜比赛。ㄕ锪葡钅、医疗服务设施体育nba竞猜比赛、用药范围和支付标准)本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定,由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

                  第十九条√逵齨ba竞猜比赛。ㄖ肮さ木鸵胶团湟┲肮た梢缘奖臼蟹段诘亩ǖ阋搅苹咕鸵。职工可以在定点医疗机构配药体育nba竞猜比赛,也可以按照规定到定点零售药店配药。
                  职工的就业地或者居住地在外省市的,以及在外省市急诊的体育nba竞猜比赛,可以到当地医疗机构就医体育nba竞猜比赛。

                  第二十条√逵齨ba竞猜比赛。ㄒ搅票O掌局ぃ┲肮ぴ诒臼卸ǖ阋搅苹咕鸵体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛、到定点零售药店配药时,应当出示其医疗保险凭证。
                  定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
                  任何个人不得冒用、伪造、变造体育nba竞猜比赛、出借医疗保险凭证。

                第五章 医疗费用的支付

                  第二十一条。ㄖ肮は硎芑疽搅票O沾龅奶跫┯萌说ノ患捌渲肮ぐ凑展娑ń赡梢搅票O辗训,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇体育nba竞猜比赛。
                  用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的体育nba竞猜比赛,在批准的缓缴期内,职工不停止享受基本医疗保险待遇。
                  应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇体育nba竞猜比赛。
                  用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算,由市医保局另行规定。
                  本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员,不受本条规定的限制。

                  第二十二条。ㄔ谥爸肮っ耪锛闭镆搅品延茫┰谥爸肮っ耪锛闭锞鸵交蛘叩蕉ǖ懔闶垡┑昱湟┧⑸某景旆ǖ诙奶、第二十五条规定以外的费用体育nba竞猜比赛,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的体育nba竞猜比赛,由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%,超过部分的医疗费用由附加基金支付70%,其余部分由在职职工自负。(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的,由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%,超过部分的医疗费用由附加基金支付60%体育nba竞猜比赛,其余部分由在职职工自负体育nba竞猜比赛。(三)1966年1月l日后出生体育nba竞猜比赛、在2000年12月31日前参加工作的,由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%体育nba竞猜比赛,其余部分由在职职工自负。(四)2001年1月1日后新参加工作的体育nba竞猜比赛,由在职职工个人自负。

                  第二十三条。ㄍ诵萑嗽泵耪锛闭镆搅品延茫┩诵萑嗽泵耪锛闭锞鸵交蛘叩蕉ǖ懔闶垡┑昱湟┧⑸某景旆ǖ诙奶体育nba竞猜比赛、第二十六条规定以外的费用,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):(一)2000年12月31日前已办理退休手续的体育nba竞猜比赛,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2%体育nba竞猜比赛,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付90%体育nba竞猜比赛;在二级医疗机构门诊急诊的体育nba竞猜比赛,超过部分的医疗费用由附加基金支付85%体育nba竞猜比赛;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;其余部分由退休人员自负体育nba竞猜比赛。(二)1955年12月31日前出生体育nba竞猜比赛、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%,在一级医疗机构门诊急诊的体育nba竞猜比赛,超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付75%;其余部分由退休人员自负。(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生体育nba竞猜比赛、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%体育nba竞猜比赛,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付70%体育nba竞猜比赛;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付65%体育nba竞猜比赛;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付60%;其余部分由退休人员自负体育nba竞猜比赛。(四)1966年1月1日后出生体育nba竞猜比赛、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%体育nba竞猜比赛;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负体育nba竞猜比赛。(五)2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负体育nba竞猜比赛。

                  第二十四条。耪锎蟛『图彝ゲ〈惨搅品延茫┲肮ぴ诿耪锝兄刂⒛蚨局⑼肝、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(以下统称门诊大病医疗)所发生的医疗费用,在职职工的,由统筹基金支付85%体育nba竞猜比赛;退休人员的,由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛,不足部分由职工自负。职工家庭病床所发生的医疗费用体育nba竞猜比赛,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛,不足部分由职工自负体育nba竞猜比赛。

                  第二十五条√逵齨ba竞猜比赛体育nba竞猜比赛。ㄔ谥爸肮さ淖≡、急诊观察室医疗费用)在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%体育nba竞猜比赛。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。

                  第二十六条体育nba竞猜比赛。ㄍ诵萑嗽钡淖≡、急诊观察室医疗费用)退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用体育nba竞猜比赛,设起付标准体育nba竞猜比赛。2000年12月31日前退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%;2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%;2001年1月1日后参加工作并在以后退休的,起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分体育nba竞猜比赛,由统筹基金支付92%体育nba竞猜比赛体育nba竞猜比赛。退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负体育nba竞猜比赛。

                  第二十七条。ㄍ吵锘鸬淖罡咧Ц断薅罴耙陨戏延茫┩吵锘鸬淖罡咧Ц断薅体育nba竞猜比赛,为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用体育nba竞猜比赛,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的体育nba竞猜比赛,由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条体育nba竞猜比赛、第二十六条规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用体育nba竞猜比赛,由附加基金支付80%体育nba竞猜比赛,其余部分由职工自负体育nba竞猜比赛。

                  第二十八条√逵齨ba竞猜比赛。ú糠痔厥獠≈值囊搅品延弥Ц叮┲肮ひ蚣桌啻静、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院体育nba竞猜比赛、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用体育nba竞猜比赛,全部由统筹基金支付体育nba竞猜比赛。职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金支付50%,其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

                  第二十九条体育nba竞猜比赛。ú挥柚Ц兜那樾危┯邢铝星樾沃坏,统筹基金体育nba竞猜比赛、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:(一)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;(二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;(四)国家和本市规定的其他情形。

                第六章 医疗费用的结算

                  第三十条。ㄒ搅品延玫募钦屎驼驶Щ郏┲肮ぞ鸵交蛘吲湟┦彼⑸姆匣疽搅票O展娑ǖ囊搅品延,凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理:(一)属于统筹基金和附加基金支付的体育nba竞猜比赛,定点医疗机构应当如实记帐;(二)属于个人医疗帐户资金支付的,定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣,个人医疗帐户资金不足支付的,应当向职工收取。定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用体育nba竞猜比赛,应当向职工收取。

                  第三十一条。ㄒ搅品延玫纳瓯ń崴悖┒ǖ阋搅苹、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算。定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算体育nba竞猜比赛。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用,凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算体育nba竞猜比赛。

                  第三十二条。ㄒ搅品延玫暮俗加氩Ω叮┣、县医保办对申请结算的医疗费用体育nba竞猜比赛,应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审体育nba竞猜比赛,并将初审意见报送市医保局。市医保局应当在接到区体育nba竞猜比赛、县医保办的初审意见之日起10个工作日内,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定体育nba竞猜比赛。市医保局在作出暂缓支付决定后,应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。经市医保局核准的医疗费用,市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市医保局核准不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

                  第三十三条。ㄒ搅品延玫慕崴惴绞剑┦幸奖>挚梢圆扇∽芏钤じ督崴、服务项目结算体育nba竞猜比赛、服务单元结算等方式,与定点医疗机构结算医疗费用。

                  第三十四条体育nba竞猜比赛。ㄉ昵敕延媒崴阒械慕剐形┒ǖ阋搅苹、定点零售药店或者个人,不得以伪造或者变造帐目、资料体育nba竞猜比赛、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用体育nba竞猜比赛。

                  第三十五条。喽郊觳椋┦幸奖>趾颓、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查,被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

                第七章 法律责任

                  第三十六条。ǘǖ阋搅苹体育nba竞猜比赛、定点零售药店违法行为的法律责任)定点医疗机构体育nba竞猜比赛、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、3000元以上3万元以下?体育nba竞猜比赛;情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系体育nba竞猜比赛。

                  第三十七条。ǜ鋈宋シㄐ形姆稍鹑危└鋈宋シ幢景旆ǖ诙醯谌、第三十四条规定的,市医保局应当责令其限期改正体育nba竞猜比赛,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、100元以上1000元以下?。

                  第三十八条。ㄒ奖9芾聿棵盼シㄐ形姆稍鹑危┮搅票O招姓芾聿棵藕褪幸奖V行墓ぷ魅嗽崩挠弥叭、徇私舞弊、玩忽职守体育nba竞猜比赛,造成医疗保险基金流失的,由市医保局追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的体育nba竞猜比赛;依法给予行政处分体育nba竞猜比赛。

                第八章 附则

                  第三十九条。ㄒ搅票O栈鸬墓芾砗图喽剑┩吵锘鸷透郊踊鸬墓芾砗图喽交疃,依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金的年度预算和决算体育nba竞猜比赛,由市医保局会同市财政局按规定编制,报市人民政府批准后执行。

                  第四十条。ㄆ渌嗽钡幕疽搅票O眨┍臼谐钦蚋鎏寰米橹抵骷捌浯右等嗽、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险体育nba竞猜比赛,按照国家和本市的有关规定执行。

                  第四十一条体育nba竞猜比赛。ㄑ映すぷ髂晗奕嗽钡奶乇鸸娑ǎ┑酱锓ǘㄍ诵菽炅,根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员,按照在职职工的基本医疗保险规定执行;办理退休手续后体育nba竞猜比赛,按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。

                  第四十二条体育nba竞猜比赛。ㄉ缁峄芾砉善冢┍景旆ㄊ凳┲掌鸬囊荒昴体育nba竞猜比赛,为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期,过渡期的具体操作办法另行规定体育nba竞猜比赛。

                  第四十三条√逵齨ba竞猜比赛。ㄊ┬腥掌冢┍景旆ㄗ2000年12月1日起施行体育nba竞猜比赛。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准体育nba竞猜比赛。

                 

                 
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